λ³Έλ¬Έ λ°”λ‘œκ°€κΈ°
λ‹€μ–‘ν•œ 법칙λͺ¨μŒ

ν•˜μΈλ¦¬νžˆμ˜ μž¬ν•΄μ˜ˆλ°© 5단계 (ν•˜μΈλ¦¬νžˆ 법칙 1:29:300)κ³Ό 도미노이둠 μ•Œμ•„λ³΄κΈ° (삼풍백화점 사고)

by fγ…Ž_γ…Ž 2021. 2. 15.
λ°˜μ‘ν˜•

ν•˜μΈλ¦¬νžˆμ˜ μž¬ν•΄μ˜ˆλ°© 5단계 (ν•˜μΈλ¦¬νžˆ 법칙 1:29:300)κ³Ό 도미노 이둠 μ•Œμ•„λ³΄κΈ°(삼풍백화점 사고)


μ•ˆλ…•ν•˜μ„Έμš”. λŒ€ν•™μ‹œμ ˆ ꡐ양과λͺ©μœΌλ‘œ μ•ˆμ „κ³΅ν•™κ³Ό μˆ˜μ—…μ„ λ“£κ²Œ λ˜λ©΄μ„œ μ•Œκ²Œ 된 ν•˜μΈλ¦¬νžˆ 법칙(Heinrich’s law)에 λŒ€ν•΄ μ•Œλ €λ“œλ¦΄κΉŒ ν•©λ‹ˆλ‹€.

κ°„λ‹¨νžˆ λ§ν•΄μ„œ λŒ€ν˜•μ‚¬κ³ κ°€ λ°œμƒν•˜κΈ° μ „μ—λŠ” κ·Έ 사고와 κ΄€λ ¨ν•œ μˆ˜λ§Žμ€ μžμž˜ν•œ 사고듀과 징후듀이 λ°˜λ“œμ‹œ λ‚˜νƒ€λ‚˜κ±°λ‚˜ μ‘΄μž¬ν•œλ‹€λŠ” 법칙을 1931λ…„ λ―Έκ΅­ νŠΈλž˜λΈ”λŸ¬μŠ€ λ³΄ν—˜νšŒμ‚¬ μ—”μ§€λ‹ˆμ–΄λ§ μ†μ‹€ν†΅μ œλΆ€μ„œμ˜ κ΄€λ¦¬μžμ˜€λ˜ μœŒλ¦¬μ—„ ν•˜μΈλ¦¬νžˆκ°€ 5μ²œμ—¬ 건의 μ‚°μ—…μž¬ν•΄μ‚¬κ³ λ₯Ό λΆ„μ„ν•œ κ²°κ³Όλ₯Ό λ°”νƒ•μœΌλ‘œ λ§Œλ“€μ–΄λ‚Έ μ±…<μ‚°μ—…μž¬ν•΄ 예방 : 과학적 μ ‘κ·Ό Industrial Accident Prevention : A Scientific Approach>에 μ†Œκ°œλœ λ²•μΉ™μž…λ‹ˆλ‹€.


*ν•˜μΈλ¦¬νžˆ 1:29:300 법칙

ν•˜μΈλ¦¬νžˆλŠ” κ΄€λ¦¬μž 성격상 μˆ˜λ§Žμ€ 사건,사고 톡계λ₯Ό μ‚°μ—…μž¬ν•΄ 사둀뢄석을 톡해 ν†΅κ³„μ μœΌλ‘œ μ ‘κ·Όν•˜μ—¬ μˆ˜μΉ˜ν™” κ°€λŠ₯ν•œ 법칙을 λ°œκ²¬ν•˜μ˜€λ‹€κ³  ν•©λ‹ˆλ‹€. 그것은 μ‚°μ—…μž¬ν•΄κ°€ λ°œμƒν•˜μ—¬ μ€‘μƒμž 1λͺ…이 λ‚˜μ˜€λ©΄ 그전에 λΉ„μŠ·ν•œ μ›μΈλ“€λ‘œ λ°œμƒν•œ κ²½μƒμžκ°€ 29λͺ…μ΄μ—ˆκ³ , 또 같은 μ›μΈμœΌλ‘œ 뢀상을 λ‹Ήν• λ»”ν•œ 잠재적인 λΆ€μƒμžκ°€ 300λͺ…이 λ˜μ—ˆλ‹€λŠ” μ‚¬μ‹€μž…λ‹ˆλ‹€.


특히 ν•˜μΈλ¦¬νžˆ 법칙은 1:29:300 μ΄λΌλŠ” μˆ«μžλ‘œλ„ 많이 ν‘œν˜„μ„ ν•˜λŠ”λ°μš”. 이 μˆ«μžλ“€μ˜ μ˜λ―ΈλŠ” λ°”λ‘œ 1건의 λŒ€ν˜• 사고가 터지기 μ „, 29건의 λ‹€μ–‘ν•œ μ€‘ν˜• 사고가 생기고, 그전에 평균 300건 μ •λ„μ˜ 사고 징후듀이 κ³³κ³³μ—μ„œ 발견이 λœλ‹€λŠ” κ²ƒμž…λ‹ˆλ‹€.

μ†”μ§νžˆ μ–΄λ–€ 사고가 μ–΄λ–»κ²Œ λ°œμƒν• μ§€ κΉŒμ§€λŠ” μ˜ˆμƒν•˜κΈ° μ–΄λ ΅μ§€λ§Œ 300건의 징후듀을 νŒŒμ•…ν•˜κ²Œ λ˜μ—ˆλ‹€λ©΄ 그둜 인해 λ°œμƒ ν•  수 μžˆλŠ” λ‹€μ–‘ν•œ λ³€μˆ˜λ‘œ μΈν•œ 사고듀을 μ˜ˆμƒν•΄ λ³Ό 수 있고, 이런 μ€‘ν˜• 사고듀을 μ˜ˆλ°©ν•˜λ‹€ 보면 정말 큰 사고λ₯Ό 미연에 방지할 μˆ˜λ„ μžˆλ‹€λŠ” 이둠이 될 수 μžˆμŠ΅λ‹ˆλ‹€.

μ§€κΈˆ 생각해보면 원인과 κ²°κ³Όλ₯Ό μ’€ 더 μžμ„Έν•˜κ²Œ μ„ΈλΆ„ν™”ν•΄μ„œ λ§Œλ“  ν†΅κ³„μžλ£Œκ°€ λ’·λ°›μΉ¨λ˜λŠ” 법칙이라고 ν•  수 μžˆκ² μŠ΅λ‹ˆλ‹€.


예λ₯Ό λ“€μ–΄ μ˜ˆμ „μ— 삼풍백화점이 λ¬΄λ„ˆμ Έμ„œ μˆ˜λ§Žμ€ 인λͺ…ν”Όν•΄κ°€ λ‚¬λ˜ μ‹œμ ˆ 1번의 삼풍백화점 λŒ€ν˜• 사고 전에 29번의 μ—μŠ€μ»¬λ ˆμ΄ν„°κ°€ λ§κ°€μ§„λ‹€λ˜κ°€ μ—˜λ¦¬λ² μ΄ν„°κ°€ κ°‘μžκΈ° λ©ˆμΆ”λŠ” 일 λ“± λ‹€μ–‘ν•œ 사고듀이 있고, 300건의 λ‹€μ–‘ν•œ 징후듀이 λ³΄μ˜€λ‹€κ³  ν•©λ‹ˆλ‹€. μ˜ˆμ „μ— κ·Όλ¬΄ν–ˆλ˜ μ§μ›λ“€μ˜ 말에 λ”°λ₯΄λ©΄ 벽의 금이 κ°€λŠ” 게 λ³΄μΈλ‹€λ˜κ°€ μ•Œμ§€ λͺ»ν•œ μ†ŒμŒμ΄ λ‚œλ‹€λ˜κ°€ ν•˜λŠ” 사고 μ „ 징후듀이 λ³΄μ˜€λ‹€λŠ” 것이죠.


κ²°κ΅­ λŒ€ν˜• 삼풍백화점 κ°€μš΄λ°λ₯Ό 더 λ„“κ²Œ 보이고 ν™œμš©ν•˜κΈ° μœ„ν•΄ λ¬΄λ¦¬ν•œ ν™•μž₯곡사λ₯Ό ν•˜κ²Œ λ˜λ©΄μ„œ ν•˜μ€‘μ„ 버티기 μœ„ν•΄ κΌ­ ν•„μš”ν–ˆλ˜ νŒμƒν˜• κ΅¬μ‘°λ¬Όμ—μ„œ κ°€μš΄μ— λ²„ν…¨μ€˜μ•Όν•˜λŠ” μ€‘μš”ν•œ κΈ°λ‘₯듀을 제거 ν•œ λ‚˜λ¨Έμ§€ μ˜₯상에 있던 4λŒ€μ˜ λŒ€ν˜• λƒ‰κ°νƒ‘κΈ°μ˜ 무게λ₯Ό 견디지 λͺ»ν•˜κ³  그만 건물이 λ¬΄λ„ˆμ Έ 버린 것이죠.

삼풍백화점은 개점 이후에 μ„œμ μ„ μœ μΉ˜ν–ˆλŠ”λ° 뢀싀곡사 탓에 μ±…μ˜ 무게둜 균열이 가속화 됐고, 이λ₯Ό 숨긴 채 μ„œμ λ§Œ νμ ν•˜κ³  운영, λΆ•κ΄΄ 두 달 μ „μ—λŠ” 5μΈ΅ 식당가 천μž₯에 균열이 생겨 μŒμ‹μ  μΌλΆ€λŠ” μ•„μ˜ˆ λ‚΄λ €μ•‰μŒ, 뢕괴점 μ‹λ‹Ήκ°€μ—μ„œ 식사λ₯Ό ν•˜λ˜ μ†λ‹˜λ“€ μŒμ‹μ— 천μž₯μ—μ„œ 콘크리트 가루가 λ–¨μ–΄μ Έ λ“€μ–΄κ°”λ‹€λŠ” 증언도 μžˆμ—ˆλ‹€κ³  ν•©λ‹ˆλ‹€.



λ‹Ήμ‹œ κ²½μ˜μ§„μ€ μ˜₯상 에어컨 진동이 심해 건물의 균열이 μ»€μ§€λŠ” 것을 κ°μ§€ν•˜κ³  에어컨을 끈 채 μ˜μ—…μ„ μ΄μ–΄κ°”λŠ”λ° λ•ŒλŠ” μ—¬λ¦„μ΄μ—¬μ„œ 건물 λ‚΄λΆ€κ°€ λ”μ›Œμ§€μž λ°–μœΌλ‘œ λ‚˜μ™”λ˜ 고객듀은 큰 μž¬μ•™μ„ ν”Όν•  수 μžˆμ—ˆλ‹€κ³  ν•©λ‹ˆλ‹€.

이토둝 ν†΅κ³„ν•™μ μœΌλ‘œ λ³Ό λ•Œ μš°λ¦¬κ°€ μ•Œμ§€ λͺ»ν•˜λŠ” 큰 사고(κ²°κ³Ό)μ—λŠ” 사전에 징후(원인)듀이 있기 λ§ˆλ ¨μ΄λΌλŠ” κ²ƒμž…λ‹ˆλ‹€.

λ‹€μŒμœΌλ‘œ ν•˜μΈλ¦¬νžˆμ˜ 도미노이둠에 λŒ€ν•΄ μ•Œμ•„λ³΄κ² μŠ΅λ‹ˆλ‹€.

*ν•˜μΈλ¦¬νžˆ 도미노이둠

ν•˜μΈλ¦¬νžˆλŠ” μž¬ν•΄κ°€ λ°œμƒν•˜κΈ° μ „ 도미노 ν˜„μƒμ²˜λŸΌ 사고가 연쇄성을 가지고 μžˆλ‹€κ³  이둠을 μ œμ‹œν•˜μ˜€μŠ΅λ‹ˆλ‹€.
λ°”λ‘œ μ•„λž˜μ™€ 같은 λ‚΄μš©μΈλ°μš”. 사고가 λ°œμƒν•˜κΈ° μ „μ—λŠ” 개인적인 결함인 μΈμ μš”μΈκ³Ό μ‚¬νšŒμ  ν™˜κ²½ λ“± κ°„μ ‘ μ›μΈμ—μ„œ λΆˆμ•ˆμ „ν•œ μƒνƒœ, λΆˆμ•ˆμ „ν•œ 행동 (기인물, κ°€ν•΄λ¬Ό) λ“±μœΌλ‘œ 인해 사고가 λ°œμƒν•˜κ³  그걸둜 μΈν•œ μž¬ν•΄κ°€ λ°œμƒν•œλ‹€λŠ” κ²ƒμž…λ‹ˆλ‹€.


ν•˜μΈλ¦¬νžˆλŠ” μ—¬κΈ°μ„œ λΆˆμ•ˆμ „ν•œ μƒνƒœ, 행동을 μ œκ±°ν•΄ 버린닀면 λ„λ―Έλ…Έμ²˜λŸΌ λ°œμƒν•˜λŠ” 사고가 직접 원인 제거둜 인해 사고, μž¬ν•΄λ‘œ μ—°κ²°λ˜μ§€ μ•ŠλŠ”λ‹€λŠ” κ²ƒμž…λ‹ˆλ‹€.

1) μœ μ „μ  μš”μΈ 및 μ‚¬νšŒμ  ν™˜κ²½
2) 개인적 결함
3) λΆˆμ•ˆμ „ν•œ μƒνƒœ 및 λΆˆμ•ˆμ „ν•œ 행동
4) 사고
5) μž¬ν•΄

예λ₯Ό λ“€λ©΄ 높은 건물 μž‘μ—…μž₯ λ‚œκ°„ μœ„μ— 걸쳐져 μžˆλŠ” μ•ˆμ „λ°œνŒμ„ λ³΄μ•˜λŠ”λ° 이런 λΆˆμ•ˆμ „ν•œ μƒνƒœλ₯Ό μ œκ±°ν•˜μ§€ μ•ŠλŠ”λ‹€λ©΄ λˆ„κ΅°κ°€ 개인적인 κ²°ν•¨μœΌλ‘œ 인해 λΆˆμ•ˆμ „ν•œ ν–‰λ™μœΌλ‘œ κ·Έ λ°œνŒμ„ 잘λͺ» λ°Ÿμ•„μ„œ λ–¨μ–΄μ§€κ±°λ‚˜ ν•΄μ„œ μΆ”λ½μ‚¬λ‚˜ μ•„λž˜μͺ½μ— μΈλΆ€μ—κ²Œ λ–¨μ–΄μ Έμ„œ 사고 μž¬ν•΄λ₯Ό 방지할 수 μžˆλ‹€λŠ” 것이죠.



μž‘μ—…μž₯μ—μ„œ κ°€μž₯ 높은 λΉˆλ„μˆ˜λ‘œ 사망에 이λ₯΄λŠ” μ‚¬κ³ λŠ” λ°”λ‘œ λ‚™ν•˜μ‚¬κ°€ κ°€μž₯ λ§Žλ‹€λŠ” 것이죠.

λ§ˆμ§€λ§‰μœΌλ‘œ 이런 법칙을 톡해 ν•˜μΈλ¦¬νžˆκ°€ λ§ν•˜λŠ” μž¬ν•΄μ˜ˆλ°© 5단계λ₯Ό μ•Œμ•„λ³΄λ„λ‘ ν•˜κ² μŠ΅λ‹ˆλ‹€.
μž¬ν•΄μ˜ 직접적인 원인(λΆˆμ•ˆν•œ 행동, λΆˆμ•ˆμ „ν•œ μƒνƒœ)을 μ œκ±°ν•˜κΈ° μœ„ν•΄ μ‚¬κ³ μ˜ˆλ°© 5단계λ₯Ό μ œμ‚¬ν•˜μ˜€λ‹€κ³  ν•©λ‹ˆλ‹€.

*μž¬ν•΄, μ‚¬κ³ μ˜ˆλ°© 원리 5단계

1) 제1단계(쑰직) : μ•ˆμ „κ΄€λ¦¬ 쑰직
2) 제2단계(μ‚¬μ‹€μ˜ 발견) : ν˜„μƒνŒŒμ•…
3) 제3단계(뢄석) : 원인 뢄석
4) 제4단계(μ‹œμ •μ±…μ˜ μ„ μ •) : λŒ€μ±… 수립
5) 제5단계(μ‹œμ •μ±…μ˜ 적용) : μ‹€μ‹œ

μœ„μ— μ˜ˆμ‹œλ₯Ό μ‚¬κ³ μ˜ˆλ°© 원리 5단계에 μ μš©ν•΄ 보자면, μš°μ„  μž‘μ—…μž₯μ—λŠ” ν•„μˆ˜μ μœΌλ‘œ (쑰직) μ•ˆμ „κ΄€λ¦¬μžκ°€ μžˆμ–΄μ•Ό ν•˜κ³ , μ•ˆμ „κ΄€λ¦¬μžλŠ” μˆ˜μ‹œλ‘œ μœ„ν—˜ν•œ 곳이 μ—†λŠ”μ§€ (사싀 발견) μ£Όμœ„ 상황을 νŒŒμ•…ν•©λ‹ˆλ‹€.

μœ„ν—˜λ¬Όμ„ μΈμ§€ν•˜μ˜€λ‹€λ©΄ (뢄석) 원인 뢄석을 톡해 μ–΄λ–»κ²Œ 사고가 λ‚˜μ§€ μ•Šλ„λ‘ μ²˜λ¦¬ν•΄μ•Ό 할지 (μ‹œμ •μ±… μ„ μ •) λŒ€μ±…μ„ μˆ˜λ¦½ν•΄μ„œ (μ‹œμ •μ±… 적용) μœ„ν—˜λ¬Όμ„ μ œκ±°ν•˜κ³  λ‚™ν•˜μ‚¬κ°€ λ‚˜μ˜€μ§€ μ•Šλ„λ‘ μ² μ €ν•˜κ²Œ λ‚™ν•˜λ°©μ§€ 띠와 건물 쀑간에 λ‚™ν•˜λ¬Ό 방지 그물을 μ„€μΉ˜ν•˜μ—¬ μ‚¬κ³ μ˜ˆλ°©μ„ μ§„ν–‰ν•œλ‹€κ³  보면 λ©λ‹ˆλ‹€.

μ•„λ¬΄νŠΌ 이런 법칙듀을 μ•Œκ²Œ λ˜μ…¨λ‹€λ©΄ μ£Όμœ„μ—μ„œ μœ„ν—˜ν•˜κ²Œ μž‘μ—…μ„ ν•˜μ‹œλŠ” 뢄듀이 κ³„μ‹œλ©΄ 항상 μ•ˆμ „μ„ μœ„μ£Όλ‘œ μž‘μ—…μ„ ν•˜μ‹œλΌκ³  μ‘°μ–Έν•΄μ£Όμ‹œκ±°λ‚˜ 같이 μ±™κ²¨μ„œ 사고가 λ‚˜μ§€ μ•Šλ„λ‘ ν•˜μ‹œκΈ° λ°”λžλ‹ˆλ‹€.

κ°μ‚¬ν•©λ‹ˆλ‹€.

λ°˜μ‘ν˜•

λŒ“κΈ€